三大拒賠理由

拒賠理由之1　未如實告知

不少保險消費者有這樣的體會,投保的時候,在健康告知那一欄,代理人會讓自己全部打“否”,不論被保險人、投保人是否有過往疾病史、吸煙史等。但是一旦發生了保險事故,保險公司就會從各大醫院調取病歷,最后給一句“你當初沒有如實告知,我們不賠。”

事實上,這樣對消費者是很不公平的。因為在投保時,大部分消費者是因為疏忽或過錯,沒有如實填寫健康史。不論何種原因,保險公司在核保過程中,其實是有能力調查到投保方健康狀況的。但保險公司不做這個主動調查、核保的工作,只是按照投保方填寫的材料判斷。結果,發生事故后,又說被保險人、投保人沒有如實告知,所以拒賠。

為此,我國新保險法也是與國際接軌,新增加了一條“不可抗辯條款”。一方面明確了投保人如實告知義務的履行上,保險公司必須先行詢問,也就是“詢問告知”原則,投保人沒有“主動告知”義務。一方面認定保險公司在接受投保、承保過后兩年內,如果發現當初有重大病史未告知的,可以解除合同。但如果兩年過去了,保險公司仍然沒發現情況,或是發現了情況但不與被保險方溝通,等到發生了再以此為理由拒賠,就不能成立了。

今后如果因為類似的原因被保險公司拒賠,消費者一定要心里有數,自己具體到底是什么情況,能否用這新保險法第十六條來反駁保險公司的拒賠理由。

拒賠理由之2　“觀察期”免責

去年3月26日,老王給自己買了一份終身壽險,附加終身重大疾病險。錢打到保險公司賬戶后,保單也拿到了手上。當時老王去保險公司體檢時并無任何疾病癥狀。然而5個月后,老王發現自己罹患胃癌,便向保險公司索賠,但保險公司卻告知不承擔保險責任,因為老王的保單雖然在3月26日已生效,但還有180天的重大疾病觀察期,對觀察期內罹患重大疾病,保險公司不承擔保險責任。

在健康保險中,常常有免責期(或曰觀察期、等待期)的規定。指的是保險合同在生效的指定時期內,即使發生保險事故,保險人也不能獲得保險賠償。不同的產品責任觀察期也不相同,如短期醫療險的觀察期一般為30天,重大疾病的觀察期一般為90天、180天或者1年。但免責期一般只在第一次投保時才設立,第二年開始在同一保險公司續保則不存在免責期了。

目前重大疾病險普遍都有免責期的規定。對被保險人來說,在免責期內罹患重病雖然概率很小,但這段時間畢竟是保險“真空期”,從最大限度防范風險的角度出發,在挑選健康險時也應該考慮免責期的長度,盡可能選擇免責期相對較短的保險。

拒賠理由之3　未及時報案

上海人史東駕車去外地談生意的時候遭遇了事故,后經當地交警支隊認定,史東在事故中負次要責任,應承擔30%的車損責任。為此,史東在當地的修理廠修理完車后,實際支付了12230元。由于在外地還有工作在身,加上修車耽誤了一天,史東第三天才回到上海,并撥打了保險公司的報案電話。然而保險公司卻拒絕賠償。理由是其保險合同條款中有“被保險人應當在保險事故發生的48小時內通知保險公司,否則保險公司有權拒絕賠償”的規定,而史東報案已是事發后的第三天,超過了48小時,因此拒賠。史東覺得自己只是晚報了一天,而且并非故意,于是起訴該保險公司要求賠償。

我國《保險法》第二十一條規定:“投保人、被保險人或受益人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔賠償責任。”

然而法院認為,首先,何為“及時”,法律并沒有明確規定。第二,就算沒有及時通知,也不能成為保險公司拒賠的當然理由。除非有證據證明投保人、被保險人或受益人主觀上存在故意或者因重大過失而沒有及時通知,史東未能及時報案是出于出差在外工作繁忙,一時疏忽,并不是故意為之,該保險公司拒賠的理由顯然不夠充分。因此法院最后判決史東勝訴,責令該保險公司依照保險合同賠償史東的損失。