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體系比較完整

與外地零星實(shí)施的補(bǔ)充保障模式相比，我市補(bǔ)充醫(yī)保體系比較完整、形式比較豐富，體現(xiàn)了社保引導(dǎo)、商保參與的多樣性，兼顧了多個群體，融合了多種制度，突出了精準(zhǔn)保障，從而形成真正意義上的多層次保障體系，能夠滿足廣大人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。

至此，我市“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+補(bǔ)充醫(yī)療保險”的多層次保障體系基本形成，制度模式上既有全民參與、又有個性化設(shè)計(jì)，實(shí)施主體上既有社保主導(dǎo)、又有商保參與。這是我市社保領(lǐng)域民生建設(shè)的一項(xiàng)新舉措。

覆蓋范圍廣

目前我市參加社會醫(yī)療保險的參保人約為810萬，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保。這些參保人，都可以在參加基本醫(yī)療保險的同時，參加全民補(bǔ)充醫(yī)保，人人享受更高層次的保障，這對緩解重特大疾病患者的經(jīng)濟(jì)壓力，提高他們的生活生存質(zhì)量，將發(fā)揮重要的托底作用。

同時，青島鼓勵有條件的企業(yè)和個人，自愿選擇參加企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)保和個人補(bǔ)充醫(yī)保，在基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保三個層次的制度框架內(nèi)，享受更加全面和可持續(xù)的醫(yī)療保障待遇。

保障內(nèi)容多

針對一些重特大疾病、災(zāi)難性疾病以及部分罕見病，目前精準(zhǔn)有效的治療藥物或醫(yī)用耗材，往往價格昂貴，每盒二三萬元的單價和幾十萬元的總費(fèi)用讓病人及家屬望而卻步，但基本醫(yī)保無法納入支付報銷。

補(bǔ)充醫(yī)保制度的建立，恰好緩解了壓在病人身上的這一切膚之痛。

目前我市全民補(bǔ)充醫(yī)保制度中，納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個逐步擴(kuò)展到了35個，包括惡性腫瘤靶向藥物、罕見病特效藥物等32個，用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個。

可以說，我市納入保障的特殊藥品和耗材的品種、數(shù)量和覆蓋病種之多居全國之最，隨著補(bǔ)充醫(yī)保基金盤子的擴(kuò)大，下一步還要探討將更多的精準(zhǔn)藥品、耗材及高血壓糖尿病等慢病精準(zhǔn)診療項(xiàng)目納入保障范圍，更好地滿足大家的醫(yī)療保障需求。

保障標(biāo)準(zhǔn)高

納入保障的特殊藥品和耗材，經(jīng)管理部門談判后價格明顯下降，有的藥品包括贈藥優(yōu)惠在內(nèi)最大降幅達(dá)70%，耗材降幅達(dá)到50%以上，實(shí)現(xiàn)了價格全國最低、慈善贈藥力度最大。

如，乳腺癌靶向藥物赫賽汀，據(jù)統(tǒng)計(jì)可平均延長患者存活時間2.87年，原需個人每年自負(fù)的16萬余元降為5.5萬元，自負(fù)比例僅為30.14%，下降了50多個點(diǎn)，大大降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

明年1月1日以后，參保人在享受基本醫(yī)保、大病醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，臨床治療必需的特殊藥品和醫(yī)用耗材，以及依托醫(yī)保定點(diǎn)的專業(yè)化檢驗(yàn)檢查機(jī)構(gòu)實(shí)施的精準(zhǔn)診療項(xiàng)目等，費(fèi)用報銷比例將由原來的70%提高到80%;參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，一個年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)超過5萬元以上的部分，支付比例將由原來的60%提高到70%，最高報銷額由10萬元提高到20萬元，參保人保障水平得到進(jìn)一步提高。

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一、關(guān)于參保范圍

全民參保。凡按照青島市人民政府第235號令的規(guī)定，參加青島市社會醫(yī)療保險并按時足額繳納保險費(fèi)用的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民，均應(yīng)參加青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納相關(guān)費(fèi)用。目前，我市社會醫(yī)療保險參保人811萬余人，其中城鎮(zhèn)職工328萬人、城鄉(xiāng)居民483萬人。這些參保人，均應(yīng)在參加社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，參加全民補(bǔ)充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。

設(shè)立待遇等待期。為杜絕投機(jī)參保行為，規(guī)定：未參加社會醫(yī)療保險或中斷醫(yī)療保險待遇的，不得單獨(dú)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。除規(guī)定情形外，初次參加或中斷后再次參加青島市社會醫(yī)療保險的，設(shè)立補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇等待期。對于軍轉(zhuǎn)干部、大學(xué)生、新生兒，以及正常轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員，進(jìn)入青島市以后不設(shè)立基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保的待遇等待期，這是文件中所講的“規(guī)定情形”。除此之外，對從外地轉(zhuǎn)入本市戶籍的參保成年居民和學(xué)齡前兒童需落戶滿一年以后，非本市戶籍的在托幼機(jī)構(gòu)注冊的學(xué)齡前兒童需享受基本醫(yī)保待遇一年以后，方可享受補(bǔ)充醫(yī)保當(dāng)中的特殊藥品、特殊耗材及特殊服務(wù)項(xiàng)目報銷待遇。2017年1月1日前已享受上述待遇的，不受限制。

二、關(guān)于基金籌集

為了不增加財政負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)基金的可持續(xù)性，全民補(bǔ)充醫(yī)療保險基金通過多元化籌資等方式進(jìn)行籌集。主要包括三個方面的資金來源：

一是原大病醫(yī)療救助資金。這項(xiàng)資金總量為每年2.7億元。仍按照235號政府令的規(guī)定，由市本級和各區(qū)(市)兩級財政按1：1比例分擔(dān)。這項(xiàng)資金并入全民補(bǔ)充醫(yī)保基金以后，原則上維持原資金量不變，不再增加。

二是個人繳費(fèi)。單純依靠財政資金，制度運(yùn)行的可持續(xù)性不強(qiáng)，參保人的保障待遇難以得到進(jìn)一步提高。按照權(quán)利義務(wù)對等和以收定支的原則，2017年全體參保人暫按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，既體現(xiàn)個人義務(wù)又不加重繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。這個繳費(fèi)義務(wù)不需要個人單獨(dú)履行，而是由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工醫(yī)保個人賬戶增加的部分中劃轉(zhuǎn)，從居民醫(yī)保已繳納的醫(yī)療保險費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。

三是職工醫(yī)保個人賬戶資金增值部分。主要是個人醫(yī)保賬戶資金保值增值部分。這項(xiàng)資金每年大約1.2億元左右。

上述三項(xiàng)資金，每年可籌集的資金量大大增加，籌集總量由原來財政資金單一來源的2.7億元，增加到目前的每年5.5億元左右，保障能力大幅度提高。全民補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)和渠道，根據(jù)基金使用情況由人力資源社會保障部門會同財政部門適時調(diào)整。

另外，為增強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)保基金的可持續(xù)性，參照我市護(hù)理保險制度的資金籌集辦法，調(diào)整醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)，從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年累計(jì)結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)30億元，作為補(bǔ)充醫(yī)保的專項(xiàng)儲備金。

三、關(guān)于保障待遇

(1)制定《青島市補(bǔ)充醫(yī)療保險特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目目錄》。將基本醫(yī)療保險保障范圍之外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料(以下簡稱特藥特材)，以及依托醫(yī)保定點(diǎn)的專業(yè)化檢驗(yàn)中心、影像中心、遠(yuǎn)程會診中心、手術(shù)中心、化療中心、透析中心等實(shí)施的精準(zhǔn)診療項(xiàng)目等，在專家論證、談判準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上納入目錄。

(2)實(shí)施特藥特材保障。參保人根據(jù)臨床需要使用特殊藥品耗材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險基金報銷80%。現(xiàn)行具體保障項(xiàng)目見附件。

(3)實(shí)施超限額保障。參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，一個年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)超過5萬元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險基金報銷70%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。(記者 孫志文)

附:全民補(bǔ)充醫(yī)療保險現(xiàn)行特藥特材目錄