昨日，市人社局公布了《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法》，對(duì)市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、城陽(yáng)區(qū)、嶗山區(qū)、青西新區(qū)范圍內(nèi)承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各類住院診療業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和履行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況按年度進(jìn)行考核評(píng)定。記者注意到，考核內(nèi)容分為“醫(yī)保管理考核”和“績(jī)效目標(biāo)考核”兩部分組成。在“醫(yī)保管理考核”中對(duì)冒名住院、掛床住院、疊床住院等騙取醫(yī)保費(fèi)行為，都納入了扣分項(xiàng)。 青島晚報(bào)/掌上青島/青網(wǎng) 記者 王曉雨

考核不合格限期整改

據(jù)了解，考核內(nèi)容中的“醫(yī)保管理考核”主要考核定點(diǎn)醫(yī)院每年度執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的情況;“績(jī)效目標(biāo)考核”則主要考核定點(diǎn)醫(yī)院每年度各項(xiàng)客觀指標(biāo)的完成情況。年度考核總分100分，“醫(yī)保管理考核”和“績(jī)效目標(biāo)考核”各占50%。

記者翻看具體考核內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)保管理考核”中的多項(xiàng)都涉及到參保人的就醫(yī)質(zhì)量和醫(yī)保報(bào)銷額度。據(jù)了解，這一考核采取普遍檢查、重點(diǎn)檢查、結(jié)算審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、年終檢查等多種方式相結(jié)合的辦法,對(duì)通過(guò)各種方式查實(shí)的問(wèn)題記錄在案,全部納入年度考核。而最終的年度考核結(jié)果與誠(chéng)信單位評(píng)定、服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、考核保證金扣撥以及醫(yī)療費(fèi)總額控制預(yù)決算直接掛鉤。

對(duì)考核得分在60分以下不及格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，人社局將全額扣除定點(diǎn)醫(yī)院考核保證金。給予1到2個(gè)月的限期整改時(shí)間,整改期間暫停醫(yī)保結(jié)算,待整改到位并通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收后，才能恢復(fù)醫(yī)保結(jié)算;整改不到位的,中止或不再簽訂新年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,停止醫(yī)保業(yè)務(wù)。

叫停“多開(kāi)藥開(kāi)貴藥”

記者翻閱“醫(yī)保管理考核”標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，考核內(nèi)容一共分為基礎(chǔ)管理、信息網(wǎng)絡(luò)管理、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保質(zhì)量管理、其他共七項(xiàng)。在信息網(wǎng)絡(luò)管理中，對(duì)于因醫(yī)院原因造成醫(yī)保信息數(shù)據(jù)上傳不及時(shí)、不準(zhǔn)確，導(dǎo)致參保人結(jié)算錯(cuò)誤的，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分。沒(méi)有按照要求實(shí)現(xiàn)即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或醫(yī)療服務(wù)實(shí)施監(jiān)控的，則直接扣除2到5分。

在涉及到參保人切身的利益，則把眾多涉嫌騙保等行為都納入了扣分項(xiàng)，其中既包括違反醫(yī)療保險(xiǎn)帶藥、檢查相關(guān)規(guī)定，超量開(kāi)藥或檢查的行為，也包含了冒名住院、掛床住院、疊床住院、分解住院等騙保行為。此外，不執(zhí)行門診大病專項(xiàng)管理制度和無(wú)正當(dāng)理由拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)同樣屬于扣分行為。

在費(fèi)用結(jié)算管理中，對(duì)廣受詬病的“多開(kāi)藥開(kāi)貴藥”行為，也一一列出。其中要求，為醫(yī)保患者提供統(tǒng)籌支付范圍外藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，未簽訂 “特需醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”的，每例扣1分。

名詞解釋

掛床住院

掛床住院又稱為假住院，按照規(guī)定，一般不在醫(yī)院里住或是連續(xù)三天以上沒(méi)有診療費(fèi)費(fèi)用就稱為掛床。對(duì)于一些醫(yī)療資源緊張的大醫(yī)院而言，掛床住院會(huì)占用醫(yī)院有限的床位資源，導(dǎo)致床位緊張，真正需要住院的病號(hào)住不上院。另一方面，對(duì)于參保人而言，掛床住院還會(huì)套取醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，造成醫(yī)保費(fèi)用的無(wú)故浪費(fèi)。