齊魯網(wǎng)11月24日訊 近日，青島即墨劉先生向山東人民廣播電臺《關(guān)注質(zhì)量》節(jié)目反映，他在2001年在平安保險買了一份平安鴻利壽險，這份保險中帶有一個意外險的賠付。今年2月份劉先生受傷住院做了手術(shù)花了三萬多塊錢，社保報完以后，還剩一萬多沒有報銷。按照合同約定，當(dāng)時保險交一百元意外免賠，應(yīng)該是再報銷9000多塊錢，可是平安只是賠付劉先生3000多塊錢。

11月13號，劉先生說自己已經(jīng)與平安方面達(dá)成協(xié)議。平安相關(guān)負(fù)責(zé)人已經(jīng)給用戶解釋清楚了，用戶也認(rèn)可。平安方面具體怎么答復(fù)的，劉先生也沒說清楚，平安相關(guān)負(fù)責(zé)人也表示不方便透露。

隨后，記者聯(lián)系到了青島市保險行業(yè)協(xié)會壽險工作部的蘇主任，蘇主任表示，在劉先生的這份《平安附加意外傷害保險條款》責(zé)任免除項里規(guī)定，對公費醫(yī)療和社會醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費項目和藥品本公司不給付保險金責(zé)任。也就是“社保不報的，保險公司也不報。”蘇主任還說，不光平安保險這樣，其他保險公司都有這一項規(guī)定。

針對這個規(guī)定的內(nèi)容，山東盈德律所保險法律業(yè)務(wù)資深律師任迎春也進(jìn)行了解讀。任律師表示，本身這個規(guī)定并沒有不妥。但是如果作為一個免責(zé)條款事項，在條款中保險公司要有一個明確說明義務(wù)，明確說明義務(wù)的履行方式可能通過字體的加粗、加黑或者是標(biāo)注說明。但是劉先生表示，之前合同上并沒有明確標(biāo)注。

在劉先生的事件中，平安保險里的表述是“合理的醫(yī)藥費用”。雙方對“合理的醫(yī)藥費用”的理解肯定不一樣。站在保險公司的角度，合理的醫(yī)藥費用就是社保能報銷的部分。但是，在投保人和被保險人的角度來說的話，合理的醫(yī)藥費用就是指所有的藥費，只要是沒有特殊要求的，都是合理的費用。

針對劉先生事件中的條款，任律師認(rèn)為條款是有瑕疵的。如果沒有履行告知義務(wù)，很有可能會產(chǎn)生條款無效。無效面臨的法律后果是，對于實際上已經(jīng)花費的費用的話，保險公司要買單。對專家和律師的分析和解讀，劉先生表示將再認(rèn)真考慮賠付的問題。